觸目驚心的凝血指標(biāo)

小鄭很快在內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室安頓下來。在鎮(zhèn)靜劑的作用下，小鄭已沒有了意識，但瞳孔檢查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能尚屬正常。

此時，他的體溫已高達(dá) 40.8℃，心率高達(dá)每分鐘 116 次，手腳冰涼，甚至摸不到脈搏，血壓和血氧飽和度在呼吸機(jī)和血管升壓藥的支持下，勉強(qiáng)維持在正常水平。

我解開小鄭身上的衣物，細(xì)細(xì)檢查：驚人的瘀斑遍布面部、四肢和軀干，部分區(qū)域的瘀斑看上去甚至像皮膚壞死了一樣。

不僅如此，連在小鄭身上的尿袋，從轉(zhuǎn)院至今一滴液體也沒有——說明病情已經(jīng)累及腎臟，引起了急性腎衰。

圖源：視覺中國

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果更為糟糕。

小鄭的凝血指標(biāo)可謂是觸目驚心：血小板數(shù)量低至 12000/μl，僅有正常人最低值的 8%；凝血酶原時間是正常人的 5 倍左右，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）高達(dá) 7.9，活化部分凝血酶原值更是超出了測量上限。

這解釋了小鄭全身為何布滿瘀斑：血小板減少性紫癜。

不僅如此，本院的最新檢測結(jié)果顯示，他的 D-二聚體值超出了測量上限，纖維蛋白原水平則低出了測量下限，抗凝血酶 III、蛋白 C、蛋白 S 的活性都低至了危急值，狼瘡抗凝物也呈陽性。

「程老師，這就是 DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）嗎？」一直跟在身后的實(shí)習(xí)同學(xué)小聲問道。

「沒錯?！刮一卮鸬?，「內(nèi)源性抗凝血物質(zhì)活性不足，又存在明顯的內(nèi)源性促凝血物質(zhì)，所以大量的微血管血栓開始形成，這就引起了皮膚瘀斑和壞死樣表現(xiàn)的皮膚血管栓塞——也就是為什么這名患者的橈動脈脈搏會摸不到。」

「等到血小板和凝血因子被消耗的差不多了，全身就開始處于嚴(yán)重的出血傾向，并且 D-二聚體也會隨著血栓的數(shù)量增加而上升，這就是這個患者身上所發(fā)生的現(xiàn)象。」我一邊說著一邊快步往辦公室走去。

「目前患者存在高熱、需要血管加壓藥支持的循環(huán)衰竭、需要機(jī)械通氣支持的呼吸衰竭、難以糾正的乳酸酸中毒以及急性腎功能不全，符合全身性炎癥反應(yīng)綜合征的定義?！购臀乙黄鹬蛋嗟膸熋梅治龅溃?/span>「考慮到患者有不潔食物攝入史，我首先考慮食源性感染引起的膿毒癥休克。」

我點(diǎn)點(diǎn)頭，這也是之前 A 院的主要考慮方向，但他們使用廣譜抗生素卻并沒有什么明顯效果。那么，現(xiàn)在問題的關(guān)鍵在于———

到底是什么感染，如此兇猛，能讓一名健康的青年男性迅速出現(xiàn)膿毒癥休克、腦膜炎癥狀和 DIC？

不過眼下，小鄭轉(zhuǎn)院前的血液樣本已經(jīng)送往檢驗(yàn)，比起繼續(xù)推測，更重要的是盡快搶救患者。

真兇

在等待血培養(yǎng)的過程中，我們積極對小鄭的病情進(jìn)行了處理。通過輸注新鮮冰凍血漿來補(bǔ)充患者缺乏的大量凝血因子、纖維蛋白原和抗凝血酶、蛋白 C，最后再使用肝素[7]進(jìn)行預(yù)防性抗凝。

密切監(jiān)測下，凝血指標(biāo)和血小板數(shù)量漸漸穩(wěn)定下來。

很快，檢驗(yàn)科的培養(yǎng)結(jié)果傳來：腦膜炎奈瑟菌（neisseria meningitidis），血清群為 C。

「只在教科書上看過，現(xiàn)實(shí)中還是頭一次。」師妹感嘆道。

腦膜炎奈瑟菌，俗稱腦膜炎球菌，有研究顯示，腦膜炎奈瑟菌感染會引起血小板或者粒細(xì)胞釋放一些具有促凝血活性的微粒，進(jìn)而刺激血漿中凝血酶原裂解為凝血酶的步驟[3]，促進(jìn)微血管凝血。

此外，腦膜炎奈瑟菌感染還會損害血管內(nèi)皮功能，降低有抗凝及血管保護(hù)作用的蛋白 C[4]及其位于內(nèi)皮細(xì)胞上的受體水平[5]，從而干擾了人體自身的抗凝血調(diào)節(jié)因子，這也會導(dǎo)致 DIC 的發(fā)生。

而小鄭全身的瘀斑，則是腦膜炎奈瑟菌感染導(dǎo)致的暴發(fā)性紫癜。

受到感染后，由炎癥反應(yīng)引發(fā)的全身血栓導(dǎo)致嚴(yán)重消耗性凝血病、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和紫癜性皮疹三聯(lián)征——這些都與小鄭的臨床表現(xiàn)十分一致。

同時，小鄭的頸部強(qiáng)直提示了腦膜炎癥，但幸運(yùn)的是，他在剛送到醫(yī)院時還意識清楚，瞳孔對光反射也正常，說明他的神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷還不算嚴(yán)重。

確定了「真兇」，我們立刻用上頭孢曲松。不過，以患者病情的兇險程度，情況依然不容樂觀。

同時，還有一個疑問在我心中縈繞：同樣一份炒面，為何小鄭吃完如此嚴(yán)重，但他的室友卻沒事呢？

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僥幸與不幸

「程老師！我知道了！」實(shí)習(xí)同學(xué)抱著筆記本興沖沖回到辦公室。

此時距離小鄭入院已經(jīng)過去了 26 天。雖然保住了性命，但不幸的是，他的十指和雙腳由于缺氧太久，已經(jīng)壞疽，最后不得已被截肢。

圖源：參考資料 8

而今天，正好是小鄭從 ICU 轉(zhuǎn)出到普通病房的日子。

「你知道什么了？」我拉回思緒，問道。

「我剛剛在病房外面遇到了那個室友，和他多聊了幾句！」隨著實(shí)習(xí)同學(xué)的碎碎念，我們了解到更多信息。

原來，小鄭的室友在大一下學(xué)期曾有出國游學(xué)的經(jīng)歷，根據(jù)要求，該同學(xué)在出國前接種了流腦四價結(jié)合疫苗（MCV-ACYW）。

而在我國規(guī)劃免疫中，接種的流腦疫苗為二價或單價流腦多糖疫苗（MPV），且流腦多糖疫苗對人體的免疫保護(hù)通常只持續(xù) 3 年左右。

大概正是這微妙的經(jīng)歷差異，最終導(dǎo)致了兩個人的不同結(jié)局。

流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，2008 年起，隨著我國兒童免疫規(guī)劃程序中增加了 A 群 C 群腦膜炎球菌多糖疫苗（group A and C meningococcal polysaccharide vaccine，MPV-AC），C 群流腦的流行被有效控制。2015～2019 年我國的流腦病例血清群分布以 B 群病例為主，此外，非疫苗血清群 X 群引起的流腦病例也逐漸在我國的一些省市中報道和發(fā)現(xiàn)。[9]

「那我們豈不是也都要補(bǔ)一下這個疫苗？」實(shí)習(xí)同學(xué)問道。

「倒也不必，我國的侵襲性腦膜炎奈瑟菌感染發(fā)病率非常低?！?/span>我說，「如果是有危險因素的話，例如脾功能不全或者是使用了抑制補(bǔ)體的藥物，再或者去高危地區(qū)旅游，可能會更適合去補(bǔ)種?！?/span>

「所以，小鄭真的就是因?yàn)檫@一份剩飯，最終落得這樣一個悲劇結(jié)尾……」師妹小聲說道。

「有可能，但也不一定?！刮艺f，「盡管腦膜炎球菌一般通過患者的呼吸道分泌物飛沫、氣溶膠進(jìn)行傳播，但也有類似的案例。我們已經(jīng)上報了公衛(wèi)系統(tǒng)，聽說還在調(diào)查中，那份剩飯也已經(jīng)留樣送檢了，希望不要再有其他病例出現(xiàn)了?！?/span>

話音未落，一聲大喊打斷了我們的交談?！赴。∵@誰放在冰箱里的外賣！都發(fā)霉了！」

呃……我和師妹面面相覷，似乎正是 26 天前我們差點(diǎn)要吃的那份剩飯。（策劃：z_popeye｜監(jiān)制：gyouza、carollero）

感謝伊利諾伊大學(xué) Bernard Hsu（@Chubbyemu） 提供并授權(quán)使用該病例

致謝：本文經(jīng) 北京醫(yī)院血液科主任醫(yī)師 范蕓；南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院感染科主任醫(yī)師 查翔遠(yuǎn)；中國科普作家協(xié)會會員、《漫話疫苗》聯(lián)合作者 邵憶楠 專業(yè)審核

題圖來源：參考資料 8

參考資料：

[1]McGehee WG, Rapaport SI, Hjort PF. Intravascular coagulation in fulminant meningococcemia. Ann Intern Med. 1967;67(2):250-60. doi: 10.7326/0003-4819-67-2-250

[2]Algren JT, Lal S, Cutliff SA, et al. Predictors of outcome in acute meningococcal infection in children. Crit Care Med. 1993;21(3):447-52. doi: 10.1097/00003246-199303000-00024

[3]Nieuwland R, Berckmans RJ, McGregor S, et al. Cellular origin and procoagulant properties of microparticles in meningococcal sepsis. Blood. 2000;95(3):930-5.

[4]Smith OP, White B, Vaughan D, et al. Use of protein-C concentrate, heparin, and haemodiafiltration in meningococcus-induced purpura fulminans. Lancet. 1997;350(9091):1590-3. doi: 10.1016/s0140-6736(97)06356-3

[5]Faust SN, Levin M, Harrison OB, et al. Dysfunction of endothelial protein C activation in severe meningococcal sepsis. N Engl J Med. 2001;345(6):408-16. doi: 10.1056/NEJM200108093450603

[6]Colling ME, Bendapudi PK. Purpura Fulminans: Mechanism and Management of Dysregulated Hemostasis. Transfus Med Rev. 2018;32(2):69-76. doi: 10.1016/j.tmrv.2017.10.001.

[7]Antley RM, McMillan CW. Sequential coagulation studies in purpura fulminans. N Engl J Med. 1967;276(23):1287-90. doi: 10.1056/NEJM196706082762304

[8]Bendapudi PK, Whalen MJ, Lahoud-Rahme M, et al. Case 7-2021: A 19-Year-Old Man with Shock, Multiple Organ Failure, and Rash. N Engl J Med. 2021;384(10):953-963. doi: 10.1056/NEJMcpc2027093

[9]XU Ying-hua, LI Ya-nan, YE Qiang. Current status and challenges of meningococcal vaccines development in China[J]. Chinese Journal of Public Health, 2022, 38(7): 948-951. doi: 10.11847/zgggws1136615

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