國家醫(yī)療保障局近期公布了今年首批共9件醫(yī)療保險騙保的典型案例，其中既包括定點醫(yī)療機構，也涉及參保人、醫(yī)療機構與醫(yī)保部門工作人員欺詐騙保。那么，這些花樣百出的醫(yī)保詐騙行為，要承擔何種法律責任呢？《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》將于今年5月開始實施，對于醫(yī)?；鸬氖褂?、監(jiān)督管理及法律責任又是怎樣規(guī)定的呢？

醫(yī)保欺詐行為可追刑責

作為社會保險的一種，醫(yī)療保險來源于我國憲法規(guī)定的公民的一項基本權利，即物質(zhì)幫助權。國家建立醫(yī)療保險制度旨在讓群眾看得起病，吃得起藥，保得住健康。然而，卻有人盯上了這一領域?qū)嵤┢墼p騙保違法行為。

醫(yī)療保險欺詐行為一直是法律規(guī)范所禁止的違法行為。在我國社會保險發(fā)展早期，由于醫(yī)療保險屬于其中的一種，因此醫(yī)療保險詐騙行為囊括在社會保險詐騙行為中。根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第87條和第88條的規(guī)定，社保經(jīng)辦機構以及醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位等社保服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社保基金支出或者個人以上述方式騙取社保待遇的，由社保行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；屬于社保服務機構的，解除服務協(xié)議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。根據(jù)第94條的規(guī)定，違反上述法律規(guī)定，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

除了社保經(jīng)辦機構以及醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位等社保服務機構以及參保個人外，《勞動保障監(jiān)察條例》第27條還規(guī)定了用人單位騙取社會保險的法律責任。用人單位申報應繳納的社會保險費數(shù)額時，瞞報工資總額或者職工人數(shù)的，由勞動保障行政部門責令改正，并處瞞報工資數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款。騙取社保待遇或者騙取社?；鹬С龅模蓜趧颖Ｕ闲姓块T責令退還，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

對于騙取社會保險的刑事責任，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于我國刑法第266條詐騙罪中所規(guī)定的詐騙公私財物行為。根據(jù)法律規(guī)定，詐騙公私財物，數(shù)額較大的，處3年以下有期徒刑、拘役或管制，并處或者單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴重情節(jié)的，處3年以上10年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴重情節(jié)的，處10年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)。

近年來，醫(yī)療保險的特殊性和重要性日益凸顯，騙保行為時有發(fā)生。各地為此出臺了相應的地方規(guī)范性文件來規(guī)制醫(yī)療保險欺詐行為，但是由于上述文件法律位階較低且較不規(guī)范，因此在地方規(guī)范性文件試點的基礎之上，國務院以單行法的方式出臺了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》），作為我國醫(yī)療保障領域首部行政法規(guī)，它將于今年5月1日起正式施行。該條例對于醫(yī)療保障基金的使用和監(jiān)督管理及法律責任作出明確的規(guī)定，為老百姓的“看病錢”“救命錢”劃出不能觸碰的“紅線”和“底線”，對整個醫(yī)保制度邁入法治化軌道具有里程碑意義。

定點醫(yī)藥機構騙?；虮坏蹁N執(zhí)業(yè)資格

定點醫(yī)藥機構監(jiān)守自盜參與騙保的情況并不少見，主要涉及定點診療機構和定點零售藥店。

在此次國家醫(yī)療保障局公布的9件典型案例中就有涉及。如遼寧省錦州市錦京醫(yī)院欺詐騙保案，經(jīng)錦州市醫(yī)保局與公安局聯(lián)合調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該院院長黃某伙同醫(yī)院內(nèi)外多人通過借用職工、居民、學生醫(yī)保卡在該院醫(yī)保系統(tǒng)刷卡辦理虛假住院，騙取醫(yī)保基金290萬余元。目前，該案全部違法資金已被追回并返還醫(yī)保賬戶。當?shù)胤ㄔ号袥Q黃某犯詐騙罪，判處有期徒刑8年8個月，并處罰金50萬元，同案犯還有該院法人田某、醫(yī)生徐某、財務人員段某等。又如湖南省長沙市望城坡春望醫(yī)院欺詐騙保案，經(jīng)長沙市公安局聯(lián)合醫(yī)保局調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該院副院長李某、院長兼法人劉某等人通過在藥品、化驗檢查、中藥封包治療等方面作手腳，共騙取醫(yī)?；?25萬余元。經(jīng)法院審理，劉某、李某騙取國家醫(yī)?；?，數(shù)額特別巨大，其行為均已構成詐騙罪，分別判處劉某有期徒刑10年，并處罰金10萬元；判處李某有期徒刑3年，緩刑5年，并處罰金7萬元。

《條例》第38條規(guī)定，定點醫(yī)藥機構有下列情形之一，如分解住院、掛床住院；違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務；重復收費、超標準收費、分解項目收費；串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施；為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算；造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關主管部門依法處理。第40條規(guī)定，定點醫(yī)藥機構通過下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，如誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；虛構醫(yī)藥服務項目以及其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構解除服務協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。

自從零售藥店被納入醫(yī)保定點，虛記藥品、盜刷醫(yī)?？ā⒚懊徦幍绕墼p現(xiàn)象時有發(fā)生。以空刷醫(yī)?？槔?，2016年10月至2017年4月，丁某在其本人開設的藥房公司使用他人及其親屬的社保醫(yī)?？ǎ扇√撎巸r幾百倍、空刷醫(yī)?？ǖ姆绞津_取醫(yī)保基金。截至被查獲時，丁某賬戶已收到撥付的醫(yī)療保險金28萬余元，剩余23萬余元尚未撥付。法院認為，丁某的行為已構成詐騙罪，判處其有期徒刑3年，緩刑3年，并處罰金人民幣3萬元，違法所得發(fā)還被害單位。

參保人騙保最高罰款5倍

縱觀醫(yī)療保險征繳和支付的全過程，詐騙現(xiàn)象多發(fā)的主體涉及繳費單位和參保人，主要發(fā)生在兩個階段：一是在醫(yī)?；鹫骼U環(huán)節(jié)中，繳費單位和參保人以逃避繳費義務為目的，偽造、變造社保登記證，虛假申報用工人數(shù)、繳費工資及其他資料，偽造、變造、故意毀滅與醫(yī)保繳費有關的賬冊材料或者不設賬冊致使醫(yī)保繳費基數(shù)無法確定等。二是在醫(yī)保基金支付環(huán)節(jié)中，單位和參保人以騙取醫(yī)保待遇為目的，轉(zhuǎn)借、冒用身份證明或者社保卡違規(guī)使用，偽造或者使用虛假病歷等醫(yī)療文書和醫(yī)療費票據(jù)，辦理虛假入院等，造成醫(yī)?；饟p失。

舉例來說，參保人員王某以3000元價格購買了1套假病歷，通過當?shù)蒯t(yī)保部門報銷，騙得5萬余元。之后，他又以同樣的方式購買了5套假病歷，其中4筆報銷所得48萬余元，醫(yī)保部門在審核最后1筆的過程中發(fā)現(xiàn)造假，遂報案。法院認為，王某以非法占有為目的，通過購買虛假住院病歷及發(fā)票用于報銷，多次騙取國家醫(yī)療保險金，數(shù)額特別巨大，其行為已構成詐騙罪，判處其有期徒刑十年，并處罰金2萬元。

《條例》第41條規(guī)定，如果個人有將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；重復享受醫(yī)療保障待遇；利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益的情形之一，由醫(yī)療保障行政部門責令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算3個月至12個月。如果個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的；或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應當由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

多管齊下共同遏制醫(yī)保詐騙行為

《條例》總則第4條規(guī)定，“醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理實行政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律和個人守信相結合”。醫(yī)療保障制度鮮明的社會法特色要求政府、社會、行業(yè)和個人的多管齊下、共同參與，才能充分發(fā)揮醫(yī)保基金保障人民群眾病有所醫(yī)的功能。

加強政府監(jiān)管?！稐l例》明確了縣級以上人民政府領導醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理工作，國家醫(yī)療保障局主管全國的醫(yī)保基金監(jiān)管工作，醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財政、審計、公安等部門應當分工協(xié)作、相互配合，醫(yī)療保障行政部門還可以依法委托符合法定條件的組織開展醫(yī)保行政執(zhí)法工作。

強化社會監(jiān)督?！稐l例》規(guī)定國家鼓勵和支持新聞媒體開展醫(yī)療保障法律、法規(guī)和知識的公益宣傳，同時對基金使用行為進行輿論監(jiān)督。行政部門也應當通過書面征求意見、召開座談會等方式，聽取各界意見，暢通舉報投訴渠道，鼓勵和支持社會各方監(jiān)督。

增強行業(yè)自律。定點醫(yī)藥機構和單位應當加強自律和約束，謹慎診療和開藥，讓真正患病的人看得起病、吃得起藥。醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會也應當加強行業(yè)規(guī)范，促進行業(yè)自律，引導依法、合理使用醫(yī)療保障基金。

呼吁個人守信。由于醫(yī)療保障基金的繳費、支付等環(huán)節(jié)都需要個人參加和啟動，因此個人信用在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的作用舉足輕重。誠信參保、誠信報銷是每一名參保人應盡的責任和義務，也是醫(yī)療保障制度健康發(fā)展的源頭活水。

（原標題：騙取醫(yī)保該承擔何種法律責任)

來源：北京日報 作者：楊惠（作者單位：北京市石景山區(qū)人民法院）

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